On dit que la santé n’a pas de prix. Si seulement c’était vrai ! Si tout le monde pouvait bénéficier des prestations optimales sans avoir à trancher entre budget familial et bien-être. Malheureusement, la santé n’est pas à la portée de tout le monde ! Elle a un prix, de plus en plus lourd. Les familles, dont un membre est handicapé, sont la plupart du temps pénalisées sur le plan financier. C’est pourquoi nous avons décidé de vous rappeler quelques éléments concernant la participation des assurés aux dépenses médicales dans le cadre du régime général de la protection sociale.
Le remboursement de la Sécurité sociale (Assurance Maladie) ne couvre pas en totalité les frais médicaux exposés. Une partie des dépenses reste à la charge de l'assuré, à savoir : le ticket modérateur, les participations forfaitaires, les franchises médicales et le forfait hospitalier.
Pour des raisons de commodités, nous aborderons dans un premier temps les participations forfaitaires et les franchises et le forfait hospitalier.
1/ Les Participations forfaitaires
La Participation forfaitaire sur les actes lourds
Cette participation forfaitaire de 18 €, à la charge de l'assuré, est applicable pour les actes médicaux d'un montant égal ou supérieur à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.
Cependant, elle ne s'applique pas aux :
· personnes atteintes d'une affectation de longue durée (ALD),
· femmes enceintes,
· nouveau-nés hospitalisés,
· titulaires d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle,
· titulaires d'une pension d'invalidité,
· bénéficiaires de la CMU complémentaire.
Ce forfait est pris en charge par la Mutuelle des Sapeurs-Pompiers de Paris (MSPP).
La Participation forfaitaire de 1 €
Cette participation ne s'appliquant pas aux personnes de moins de 18 ans, nous vous l’exposons ici pour mémoire.
Une participation forfaitaire de 1 € est déduite du montant des remboursements d'assurance maladie pour chaque consultation ou acte, examen radiologique ou analyse biologique.
Cette participation de 1 € est retranchée du remboursement de chaque acte, dans la limite de 4 € par jour et par professionnel.
Elle est limitée à 50 € par an et par personne, la participation de l'assuré ne peut pas être prise en charge par un organisme complémentaire de santé (mutuelle).
Cette participation ne s'applique pas non plus aux :
· femmes enceintes, à partir du 6ème mois grossesse jusqu'au 12ème jour suivant l'accouchement,
· bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat.
2/ Les Franchises
Les franchises ne s'appliquant pas aux personnes (ayants-droits) de moins de 18 ans, nous vous les exposons ici pour mémoire.
Une franchise est une somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie sur les produits, actes et prestations.
Un plafond annuel de 50 € par année civile et par patient est prévu ; il peut être doublé d'un plafond quotidien, adapté selon le type de prestation.
Les franchises ne s'appliquent pas non plus aux personnes suivantes :
· bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC),
· femmes enceintes.
Franchise sur les médicaments
Elle s'applique à tous les médicaments. Son montant est de 0,50 € par boîte.
La franchise sur les médicaments est soumise au plafond annuel global sans être limitée ni par jour, ni par ordonnance.
Elle ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation.
A noter : lorsqu'un médicament est prescrit pour une durée d'au moins 3 mois et qu'il est disponible dans un grand conditionnement (grande boîte), le pharmacien est tenu de délivrer le ou les médicaments dans ledit conditionnement.
Franchise sur les actes d'auxiliaires médicaux
Elle s'applique aux actes effectués par les professionnels suivants :
· infirmiers,
· masseurs-kinésithérapeutes,
· orthophonistes,
· orthoptistes,
· pédicures-podologues.
Son montant est fixé à 0,50 € par acte paramédical, plafonné à 2 € par jour, pour un même patient et un même professionnel.
Exemple : dans le cas de soins délivrés à domicile par une infirmière et par un masseur-kinésithérapeute, ce plafond de 2 € s'applique pour chaque professionnel.
La franchise ne s'applique pas aux actes délivrés au cours d'une hospitalisation.
Franchise sur les transports sanitaires
Elle s'applique à chaque trajet effectué, sous prescription médicale, par transport sanitaire en dehors des situations d'urgence.
Cela concerne les trajets effectués en véhicule sanitaire léger (VSL), en ambulance et en taxi.
Le montant de cette franchise est de 2 € par trajet réalisé dans la limite de 4 € par jour.
Récupération des sommes forfaitaires
Lorsque le patient paie la prestation, la Sécurité sociale calcule le montant des participations et franchises dues par l'usager. Elle déduit ce montant de son remboursement.
Lorsque l'usager ne fait pas l'avance des frais (pris en charge à 100% dans le cas d'une ALD, par exemple), la sécurité sociale peut :
· récupérer les sommes dues sur une prestation suivante : lors d'une prochaine consultation, non prise en charge à 100 % par exemple, sur des indemnités journalières ou une pension d'invalidité,
· demander à l'assuré le remboursement des sommes dues au titre des franchises et participations forfaitaires.
A noter : pour déterminer si le plafond de franchise est atteint, ce sont les dates de remboursement des prestations qui sont prises en compte.
3/ Le forfait hospitalier :
Le forfait hospitalier est une participation forfaitaire non remboursée par la sécurité sociale, à la charge des personnes hospitalisées. Il contribue aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par l'hospitalisation.
Le forfait hospitalier est dû pour tout séjour dans un établissement de santé supérieur à 24 heures (y compris pour le jour de sortie).
Depuis le 1er janvier 2010
· 18,00 € par jour dans la majorité des cas,
· 13,50 € par jour dans les services psychiatriques des établissements de santé.
A savoir que le forfait hospitalier est pris en charge par la Mutuelle des Sapeurs-Pompiers de Paris (MSPP).
Dispense du forfait hospitalier
- Dans certaines unités de soins
Les personnes admises dans
· les unités de soins de longue durée, qui sont privées d'autonomie et nécessitent une surveillance médicale,
· les établissements et services qui accueillent des personnes âgées,
sont dispensées du forfait hospitalier.
- Situation du patient
Le forfait hospitalier n'est pas dû par :
· les enfants et adolescents handicapés âgés de moins de 20 ans hébergés dans des établissements d'éducation spéciale ou professionnelle ;
· les victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle si l'hospitalisation est en rapport avec cette situation ;
· les femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de grossesse, pendant l'accouchement et 12 jours après ;
· les nouveau-nés, lorsque l'hospitalisation se produit dans les 30 jours qui suivent la naissance ;
· les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire et les bénéficiaires de l'aide médicale de l'État ;
· les bénéficiaires de l'article L115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre ;
· les donneurs d'éléments ou de produits du corps humain (donneurs d'organes par exemple).
4/ Le ticket modérateur
Nous avons donc vu, en introduction, que le remboursement des frais d'assurance maladie dans le cadre du régime général de la sécurité sociale n’était pas intégral, qu’il est modulé et que l’assuré prend à sa charge une partie de la dépense appelée "ticket modérateur" dont le taux varie en fonction de la nature des soins.
Le ticket modérateur représente donc la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après remboursement de la Sécurité sociale, avant déduction des participations, franchises médicales ou forfait hospitalier à la charge de l'assuré. Cependant, le taux de prise en charge varie également selon que l’assuré ou ses ayants-droits respecte ou non « le parcours de soins coordonnés ».
Tous les bénéficiaires d'une couverture maladie ayant en effet été invités, à partir de 16 ans, à choisir un médecin traitant, c’est ce dernier et uniquement lui qui leur permet de s'inscrire dans un parcours de soins dits coordonnés. L’objectif de ce parcours est de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne ainsi la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale.
Il convient néanmoins de rappeler que le patient reste libre de choisir le médecin ou la spécialité de son choix, que ce soit dans le parcours de soins coordonnés ou en dehors.
Cependant, toute personne qui n'a pas déclaré de médecin traitant ou qui ne respecte pas le parcours de soins coordonnés doit assumer une majoration de sa participation aux frais d'assurance maladie (ticket modérateur) de 40 % (la sécurité sociale rembourse 30% au lieu de 70% du tarif de la consultation).
Elle doit alors acquitter une majoration des honoraires médicaux, dans la limite de 17,5 % du tarif médical opposable, appliquée par le médecin conventionné :
· en secteur 1 (tarifs opposables),
· et en secteur 2 (honoraires libres), lorsque la prise en charge concerne un bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).
A noter : les organismes complémentaires de santé ne prennent pas en charge ces surcoûts.
Il existe deux exceptions à cette règle : l’accès direct spécifique et le cas d’urgence et d’éloignement.
L'accès direct spécifique est une facilité réservée aux patients qui ont déjà déclaré un médecin traitant à la sécurité sociale. Elle leur permet d'accéder directement à certains soins d'ophtalmologie (prescription de lunette, suivi d'un glaucome) et de gynécologie (suivi périodique, grossesse, IVG médicamenteuse) sans orientation préalable du médecin traitant et sans minoration de leurs remboursements par l'assurance maladie. Si le patient n'a pas déclaré de médecin traitant, les mêmes consultations sont prises en charge au niveau d'une consultation de spécialiste "hors parcours de soins".
Les consultations de psychiatrie sont également accessibles librement, sans orientation du médecin traitant, pour les personnes âgées de 16 à 25 ans.
A savoir : les chirurgiens dentistes et les sages-femmes ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils peuvent être consultés directement : la prise en charge de leurs soins est invariable, que le patient ait un médecin traitant ou non.
Aussi, dans les situations d'urgence et lorsque l'assuré se trouve éloigné de sa résidence habituelle, il peut consulter un médecin autre que son médecin traitant sans risque de minoration de ses remboursements.
Il convient de préciser que la notion d'urgence est définie par la convention médicale comme "une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l'intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin".
Dans le cas où le patient est éloigné de sa résidence habituelle, le praticien conventionné peut, en contrepartie du retour qu'il doit adresser au médecin traitant, appliquer à ses honoraires une majoration de coordination, variable selon les spécialités et éventuellement l'âge du patient. Cette majoration est prise en charge dans la base du remboursement effectué par la sécurité sociale (70% du tarif conventionnel).
